Uw bijdrage

Via onderstaand formulier kunt u uw bijdrage naar ons toezenden.
U begrijpt dat we moeten vragen naar de leeftijd van de inzender, dit doen we om eventueel in contact te kunnen treden met de ouder(s)/verzorger(s).
Dit doen we om te voorkomen dat er zaken gepubliceerd worden zonder toestemming van ouders/verzorgers.
 
Generated with MOOJ Proforms Basic Version 1.3
* Vereiste informatie.
Uw naam U mag het veld leeg laten als u anoniem een verhaal wil plaatsen


Geslacht *
Man
Vrouw



Heeft U een gedicht of een verhaal? *


Bent u ouder dan 18 jaar? * Indien u jonger bent dan 18 jaar dienen we contact op te nemen met één van uw ouders of wettelijke vertegenwoordiger(s)
Ja
Nee


Emailadres of telefoonnummer Indien de voorgaande vraag met nee is beantwoord dienen wij contact op te nemen voor publicatie met uw ouder of wettelijke vertegenwoordiger


Mogen wij uw verhaal op de site publiceren? * Hiermee geeft u toestemming om uw ingezonden verhaal te publiceren op de site "iksteunpatrick.nl


Mogen wij uw verhaal in het boek opnemen? * Indien U deze vraag met "Ja" beantwoord mogen wij uw verhaal in het boek publiceren.


Voeg uw verhaal toe Hier kunt u uw verhaal toevoegen


Proforms
Reload
Naar boven